一、营养治疗对慢性肾脏病的意义
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。
研究表明,
低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。
二、营养治疗的实施方案
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一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人
1
蛋白入量
CKD
第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。
从CKD 第3 期起( GFR <60ml/ min·1.73m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1.73m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0.4g/ kg·d左右,并补充复方α-酮酸制剂0.20g/ kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。
2
热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ～35kcal/ kg·d。
3
其它营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。
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二) 透析前糖尿病肾病病人
1
蛋白入量
从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d。从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。
2
热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/d) ,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10％左右)及脂肪入量(仅能占总热量的30％左右)均被限制，
故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
3
其它营养素
与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。
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三) 血液透析和腹膜透析病人
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至1.3g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3g/ kg·d。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α- 酮酸制剂0.075～0.12g/kg·d。热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/ kg·d。病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人
三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。
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一) 饮食治疗顺从性的监测
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蛋白入量监测
测定病人24 小时尿，尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。
2
热量摄入监测
根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。
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二) 病人营养状态的评估
CKD
病人从GFR < 60ml/ min·1.73m2
起即易发生营养故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 月监测1次.需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。
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人体测量
包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
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生化指标
包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
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主观综合营养评估(SGA)